近年来，脑卒中已经占据我国死因首位，其中复发性卒中是导致患者残疾及病死的主要原因。随着中医在脑卒中防治工作中作用的提升，中医已经成为脑卒中患者在社区进行康复和二级预防的重要手段，而且已有充分的循证医学证据证明，科学的二级预防可有效减少卒中复发。因此，建立一套缺血性脑卒中患者社区中医干预模式具有重要的现实意义。目前许多社区均在积极探索脑卒中患者的中医干预，已取得初步成效，但仍存在一些问题。尤其是中医干预流程缺乏科学性、规范性，没有形成以脑卒中患者为中心的完整闭环，社区对于如何建立中医干预模式缺乏可供借鉴的流程。
缺血性脑卒中患者社区中医干预模式主要包括3个步骤。①通过社区中医医师对社区缺血性脑卒中患者进行健康宣教，提高社区缺血性脑卒中患者二级预防的意识；②由社区中医医师进行Essen风险评估和中医干预，并将疑似再卒中患者向上转诊；③通过综合医院的影像学检查进行确诊并进行治疗，治疗后稳定的恢复期患者转诊至相应社区卫生服务中心，并纳入缺血性脑卒中复发高危库管理。健康宣教过程中，中医医师会询问现场，家中有患缺血性脑卒中的居民可以登记患者姓名和住址，以便后续进行随访。后续随访过程中应让参与患者签署知情同意书。
一、知情同意书包括：
中医医师对随访患者进行健康宣讲，告知社区缺血性脑卒中二级预防的目的、意义、参加二级预防的获益及可能的危险，以及《知情同意书》的具体内容和回答居民的疑问；社区缺血性脑卒中患者在自愿的原则下签署知情同意书。
二、社区缺血性脑卒中患者分级
（1）社区缺血性脑卒中患者卒中复发风险评估
对志愿参与社区缺血性脑卒中二级预防的患者，在签署知情同意书之后，由中医医师使用项目组自行设计的《社区缺血性脑卒中二级预防意愿调查问卷》进行数据采集，以了解社区缺血性脑卒中患者的基本健康状况、缺血性脑卒中认知情况及相关风险评估指标。采集结果由中医医师根据风险评估模型进行缺血性脑卒中复发风险评估。
A组（缺血性脑卒中复发高危人群）：Essen风险≥3分；Essen风险<3分且首次卒中后6个月内。B组（缺血性脑卒中复发非高危人群）：Essen风险<3分且首次卒中后超过6个月。
（2）社区缺血性脑卒中患者中医干预
由培训合格的中医医师对A组和B组缺血性脑卒中患者均进行中医干预。责任医生在开展门诊或上门随访或在社区定点随访时，要向被管理的脑卒中患者介绍中医的调理方法，发放中医脑卒中健康教育处方（包括中药茶饮、穴位按压、健脑保健操），并现场进行指导。对于不同风险的社区患者，进行随访干预的频次也不同。A组：每月随访干预1次。B组：每季度随访干预1次。
中医医师记录中医干预指导结果和患者病情变化，并填写《缺血性脑卒中再卒中预防—中医干预情况记录表》，并根据判断标准进行中医干预效果评价和患者脑卒中复发症状筛查。
X组（疑似脑卒中复发）：具有脑卒中复发前兆症状的脑卒中患者。对该组人群，由中医医师开具带有再卒中疑似病例受试者编码的转诊通知单，建议居民持该转诊单，前往指定的二三级医疗机构进行进一步脑卒中相关检查。
Y组（高危人群）：脑卒中复发高危人群中，无脑卒中复发前兆症状的脑卒中患者。对该组人群，由中医医师将相关信息纳入社区缺血性脑卒中复发高危人群库中，进行统一管理和监测。同时进行缺血性脑卒中二级预防健康教育，并每月随访干预1次。
Z组（非高危人群）：脑卒中复发非高危人群中，无脑卒中复发前兆症状的脑卒中患者。对该组人群，由中医医师进行脑卒中二级预防健康教育，并每季度随访干预1次。
三、社区缺血性脑卒中再卒中确诊和治疗
对于具有脑卒中复发前兆症状的患者，及时送至二三级医院检查和治疗。在二三级医院建立脑卒中复发患者绿色通道，由社区卫生服务中心直接送至绿色通道接受检查和治疗；由相关科室医师/专科医生进行确诊评估，并将相应的检查结果记录下来。
M组（再卒中患者）：确诊为再卒中的脑卒中患者。对该组人群，在二三级医院进行治疗，治疗后稳定的恢复期患者转诊至相应社区卫生服务中心，并由二三级医院专家制定成熟的社区卫生服务中心的中医药治疗、康复方案。同时进行脑卒中二级预防健康教育，并每月随访干预1次。
N组（缺血性脑卒中复发高危人群）：非再卒中的脑卒中患者。对该组人群，直接转回居民所在的社区卫生服务中心，纳入社区缺血性脑卒中复发高危人群库中，进行统一管理和监测。同时进行脑卒中二级预防健康教育，并每月随访干预1次。
